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HEMANGIOSARCOMA EN PERROS.
Reporte de un Hemangiosarcoma de Bazo en un perro
Luigi G., María A
Resumen: Los hemangiosarcomas son neoplasias malignas que se originan del endotelio vascular, ocurre más frecuentemente en perros y el sitio más común de ubicación es en el Bazo, el signo clínico más reportado es anemia y su diagnóstico definitivo es a nivel histopatológico, su tratamiento si es una masa única es su extirpación quirúrgica y si hay diseminación se tienen protocolos de inmuno y quimioterapia, pero aun así su pronóstico de sobrevida es corto.
Las neoplasias afectan a todas las especies de animales y en los últimos años han incrementado su frecuencia de presentación en el diagnóstico veterinario. Las consecuencias de las neoplasias dependen del tipo, tamaño y localización del tumor, de la presencia de colecta líquida o de fibrosis. Son crecimientos anormales de los tejidos que se inician de manera aparentemente espontánea (no se conoce la causa que los provoca), de crecimiento rápido y progresivo, sin capacidad de llegar a un límite establecido, carente de finalidad y regulado por leyes propias más o menos independiente del organismo.1
Por lo anterior, en la medida que un paciente acuda continuamente a la consulta veterinaria, el profesional que lo atienda y ha mantenido su historia, es capaz de identificar cambios en el paciente que puedan sugerir alguna neoplasia. A continuación se presentan algunas pautas clínicas que orientan al diagnóstico presuntivo de cáncer:
1) Pérdida de peso en un paciente geriátrico en el cual se han descartado el hipertiroidismo, insuficiencia renal crónica, y enfermedades hepáticas y renales puede ser el resultado de un tumor maligno.
2) La presencia de melena ó hematemesis en un paciente en el cual se han descartado otras causas comunes de úlceras gastrointestinales (GI) (antiinflamatorios no-esteroides, cuerpos extraños, o enfermedades renales y hepáticas, entre otras) sugiere la presencia de un tumor GI (linfoma, leiomioma o leiomiosarcoma, carcinoma), un mastocitoma diseminado, o un gastrinoma.
3) Episodios de colapso asociados con palidez de membranas mucosas ocurren comúnmente en perros con ruptura espontánea de hemangiosarcomas intra-abdominales.
4) El desarrollo de convulsiones epileptiformes en perros o gatos geriátricos sugiere la presencia de un tumor de sistema nervioso central (SNC).
5) Las claudicaciones asociadas con neoplasmas pueden ser agudas ó crónicas. Los osteosarcomas de esqueleto apendicular comunmente causan claudicaciones agudas, mientras que las leucemias mieloides agudas frecuentemente causan claudicaciones intermitentes migratorias (similares a las que ocurren en perros con poliartritis).
6) Secreciones nasales crónicas mucosas, mucopurulentas, ó hemorrágicas en perros geriátricos sugieren la presencia de un carcinoma o sarcoma de la cavidad nasal, mientras que en gatos las infecciones micóticas (por ejemplo: criptococosis) y los linfomas intranasales habitualmente resultan en secreciones nasales uni o bilaterales. Si un paciente con secreción nasal crónica no responde al tratamiento con antibióticos, radiografías y biopsia de la cavidad nasal están indicadas.
7) La intolerancia al ejercicio, debilidad intermitente, episodios de “colapso”, y megaesófago sugieren la presencia de miastenia gravis, la que frecuentemente es un sindrome paraneoplásico en perros con timoma (en gatos, los timomas ocasionalmente causan polimiositis paraneoplástica).
8) La poliuria y polidipsia son comunes en perros con hipercalcemia paraneoplásica secundaria a linfoma, adenocarcinoma de sacos anales, y otros tumores malignos.
9) Cualquier masa, tumor, o deformaciones óseas en un perro o gato geriátrico debe ser evaluada para determinar si es la consecuencia de un proceso neoplásico.
Hemangiosarcoma en Perros
El Hemangiosarcoma, también llamado endotelioma maligno o angiosarcoma, es una neoplasia maligna que se origina del endotelio vascular, ocurre más frecuentemente en perros y el sitio más común de ubicación es en el Bazo, otros sitios donde se puede encontrar es en corazón, hígado, pulmón, piel, hueso, riñón 1(E, C) En estudios realizados se observó en un porcentaje del 0,3 al 2% en todas las necropsias caninas realizadas y en un 7% de todos los procesos malignos 1. Otro estudio reporta que de 220 casos reportados de Hemangiosarcomas aproximadamente 50% fueron en bazo, 25% en atrio derecho, 13% en tejido subcutáneo, 5% en hígado, 5% en hígado-bazo-atrio derecho simultáneamente y de 1 a 2% en otros órganos (riñón, vejiga, hueso, lengua, próstata) 1, 2, 3, 4
Se puede presentar como un solo tumor o de manera múltiple, en cuyo caso es difícil de identificar el tumor primario3, 4
El Hemangiosarcoma se presenta en perros de edad avanzada 1,3, 4, entre 8 a 10 años de edad1 aunque hay reportes en perros jóvenes3. La raza en la que más comúnmente se ha diagnosticado es Pastor Alemán y también en otras razas grandes como Labrador Retriever y Golden Retriever 1,3,4
En general, el comportamiento biológico de esta neoplasia es altamente agresivo, ya que se infiltra y presenta alto poder metastásico en fases muy tempranas de la enfermedad, con excepción del Hemangiosarcoma dérmico primario, cuyo grado de metástasis es menor en comparación con otras presentaciones1, 4
Historia y Hallazgos clínicos
Debido al origen celular del Hemangiosarcoma se puede encontrar en cualquier localización anatómica. Pueden causar la muerte por ruptura del tumor y pérdida aguda de sangre3, 4
El motivo de consulta y los signos clínicos que se observan van relacionados con la forma anatómica y de la presencia de metástasis, rotura tumoral, coagulopatías y arritmias cardíacas1,2, 4
Hay signos no específicos como son anorexia, vómitos y letargia, en pacientes con presentación intrabdominal o intratoráxica se observa distensión abdominal, disnea, membranas mucosas pálidas, pérdida de peso; a nivel cutáneo se presenta como discretas masas no ulcerativas, firmes de color púrpura3, 4
Más de la mitad de los perros con Hemangiosarcomas son llevados a consulta por un colapso agudo que está altamente relacionado con una rotura espontánea de la lesión primaria o de una lesión metastásica. En casos cardíacos o esplénicos se puede identificar una arritmia ventricular. También se puede observar en los casos de ubicación esplénica, una distención abdominal secundaria al crecimiento del tumor o por un hemoabdomen. El motivo de consulta de los perros con Hemangiosarcomas cardíacos suele ser la evaluación de una insuficiencia cardíaca derecha, provocada por el taponamiento cardíaco o por una obstrucción postcava. En el caso de Hemangiosarcomas cutáneos o subcutáneos, el motivo más frecuente es la evaluación de un bulto 1, 2, 3, 4
También es muy común e independiente de la localización primaria o del estadío clínico, la determinación de anemia y presentar hemorragias espontáneas. La anemia suele producirse como consecuencia de una hemorragia intra cavitaria o de hemólisis microangiopática, mientras que la hemorragia se relaciona a coagulación intravascular diseminada o a trombocitopenia microangiopática. La asociación entre Hemangiosarcoma y coagulación intravascular diseminada es tan frecuente, que cualquier perro que presente un cuadro agudo de coagulación intravascular diseminada sin una causa primaria evidente, debe ser evaluado tomando en cuenta la presencia de un Hemangiosarcoma1, 2, 3, 4.
A nivel de laboratorio se pueden determinar alteraciones hematológicas y hemostáticas, además de la ya mencionada anemia, también se puede encontrar trombocitopenia, eritrocitos nucleados, esquistocitos (fragmentos de eritrocitos), acantocitos a nivel del frotis sanguíneo y leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda y monocitosis 1. En un estudio de 24 perros con Hemangiosarcoma se obtuvo 20 anémicos y más de la mitad presentó fragmentación de glóbulos rojos y acantocitos 1,2, 4.
Diagnóstico
El diagnóstico presuntivo de Hemangiosarcoma se basa en la historia, signos y examen físico, exámenes de laboratorio, aunado a imaginología como radiografías y ultrasonidos, al igual que una aspiración de aguja fina o improntas y una paracentesis aportan datos valiosos. Aunque el diagnóstico definitivo sólo se obtendrá por biopsia o un examen histopatológico 1, 2, 3, 4
Macroscópicamente, los hemangiosarcomas pueden ser aislados o múltiples. Su tamaño es variable, su color es gris pálido a rojo oscuro, la superficie nodular y la consistencia bastante blanda. Contiene extensas áreas de hemorragias y necrosis. Están mal delimitados, sin cápsula y a menudo adheridos a las vísceras adyacentes. Invaden al tejido circundante y son frágiles por poseer escaso estroma de sostén. La ruptura y sangrado son habituales. Al corte se puede ver espacios quísticos voluminosos ocupados con sangre1, 2, 4.
Microscópicamente, los hemangiosarcomas son tumores malignos de las células endoteliales, las cuales varían en tamaño y forma, pero en general son de aspecto fusiforme. Tienden a formar espacios vasculares anastomóticos irregulares y con frecuencia muestran un pleomorfismo marcado y alto índice mitótico. En las secciones histológicas, se aprecian láminas celulares sólidas o espacios cavernosos1, 3, 4
En los estudios radiográficos, el hemangiosarcoma de bazo se caracteriza por una gran masa de baja densidad en el abdomen medio, que desplaza a los intestinos caudal y dorsalmente, lo cual muchas veces no es muy perceptible por la presencia de hemiperitoneo. El líquido obtenido por punción abdominal revela un contenido no inflamatorio. Ecográficamente, el hemangiosarcoma de bazo presenta lesiones hiperecoicas debido a fibrosis, mineralización o hematomas del tumor.1, 3, 4
Tratamiento y Pronóstico
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la masa tumoral, pero debido a su alto poder metastásico se debe tomar en cuenta el control local del tumor y el control sistémico del tumor, pero cuando el hemangiosarcoma se ha localizado en bazo, una Esplenectomía es la técnica quirúrgica que se debe tener como primera opción de tratamiento 3, 4
El pronóstico y sobrevida de los pacientes con esta patología va a depender de la localización y estadio de la neoplasia, en general es de pronóstico malo y el tiempo de sobrevida es corto, se ha reportado de 20 a 60 días y en casos que se combine el tratamiento quirúrgico con una multiquimioterapia (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida), puede llegar a 190 días 1, 2, 4
En los Hemangiosarcomas se puede practicar el estadiaje tumoral por medio del cual se puede dar un valor pronóstico:
Cuadro 1. Estadios clínicos del Hemangiosarcoma canino4
T Tumor primario
T0 Sin evidencia del tumor
T1 Tumor confinado a bazo
T2 Tumor confinado a bazo, pero roto
T3 Tumor de invasión de tejidos adyacentes
N Linfonodos regionales
N0
N1
N2
Sin afectación linfática regional
Afectación linfática regional
Afectación linfática a distancia
M
M0
M1
Metástasis a distancia
Sin evidencia de metástasis distantes
Metástasis distantes
Estadios
I T0 o T1, N0, M0
II T1 o T2, N0 o N1, M0
III T2 o T3, N1 o N2, M1
Debido a los cortos tiempos de sobrevida en los casos de Hemangiosarcoma canino tratado sólo con cirugía, se han probado diferentes protocolos antiblásticos:
Cuadro 2. Protocolos de Inmunoterapia y Quimioterapia en el Hemangiosarcoma canino 5
Inmunoterapia
Vacuna bacteriana combinada (cultivo de Streptococcus pyogenes y suspensión de Serratia spp)
Quimioterapia
VAC:
Vincristina: 0,74 mg/m2 EV, días 8 y 15
Doxorrubicina 30mg/m2 EV, día 1
Ciclofosfamida 100 – 200 mg/m2 EV, día 1
Repetición de ciclos cada 22 días (hacer cobertura antibiótica)
VMC:
Vincristina: 0,5 mg/m2 EV, día 1
Metotrexato 9 – 15 mg/m2 EV, día 1
Ciclofosfamida 50 mg/m2 bucal, día 1
Repetición de ciclos cada 15 días
Reporte del caso clínico:
Paciente canino, raza Whipet, maho, 17 años de edad, el motivo de consulta que refieren los propietarios es decaimiento, inapetencia, depresión y consideran pérdida de peso, comentan que el paciente de manera progresiva ha disminuido sus actividades habituales de ejercicio y lo asumían como propio de la edad pero que en esta oportunidad era un cambio bien definido.
Al examen físico general se observa mucosas pálidas, frecuencia respiratoria aumentada, manifiesta dolor a la palpación abdominal y se observan en la piel, unos aumentos de volumen de aspecto hemorrágicos, de color púrpura y de presentación múltiple y diseminadas en varias zonas del cuerpo
Ilustración 1. Lesiones en piel observadas al examen clínico
Se sugiere realizar estudio de laboratorio básico (Hematología completa, Hemoparásitos, Contaje de plaquetas, Química hepática y renal). Del cual se determina una anemia normocítica normocrómica y se reporta morfología eritrocitaria alterada al observar acantocitos y fragmentos eritrocitarios.
De igual forma se le sugiere la práctica de un estudio ecosonográfico de abdomen debido que acusó dolor al palparlo. Este revela un cambio en la ecogenicidad que sugiere aumento de volumen del bazo y se podía definir como un aspecto de nódulos pero que no se podía dar seguridad de su ubicación anatómica, con respecto a órgano intrabdominal.
El diagnóstico presuntivo que se da a los propietarios es un Hemangiosarcoma de bazo. Al plantear la necesidad de una laparatomía de manera tal de poder realizar otros estudios que confirmaran el diagnóstico y en ese mismo tiempo quirúrgico pues realizar la Esplenectomía una vez confirmado el Hemangiosarcoma, y dar el pronóstico de este tipo de patologías, los dueños decidieron no operar y dejar el desarrollo natural de la enfermedad.
A las 18 semanas, reingresa el paciente con abdomen aumentado de volumen marcado, compromiso cardio respiratorio y signos sugerentes a acumulación de líquido. Se sugiere realizar una abdominocentesis, principalmente por lo inestable cardio respiratoriamente que se presenta el paciente, pero lo inestable del paciente hace de alto riesgo una sedación, los propietarios solo accedieron a una punción con catéter número 16 y aplicación de anestesia local en el sitio de punción. De esta práctica se obtiene un líquido peritoneal hemorrágico. Se establece tratamiento soportivo de ascitis y se estabiliza, pero el paciente muere de manera natural a la semana siguiente.
Se planteó a los propietarios que al momento del deceso del paciente se le practicara una necropsia, de manera de poder realizar un diagnóstico post morten que permitiera confirmar el diagnóstico clínico presuntivo y así aportar al equipo Médico Veterinario experiencia que ayude a casos posteriores.
Al acceder al planteamiento anterior, el hallazgo de necropsia relevante fue un bazo aumentado de volumen con múltiples nódulos, algunos rotos y hemorrágicos de donde provenía el aspecto hemorrágico del líquido peritoneal obtenido en la abdominocentesis realizada. Se obtuvieron muestras para su estudio histopatológico, del cual se obtuvo como diagnóstico definitivo un Hemangiosarcoma.
Ilustración 2. Aspecto macroscópico del Bazo
Ilustración 3. Detalle de nódulo esplénico roto
Ilustración 4. Detalle de otros nódulos esplénicos presente
Bibliografía
1. Couto, G. y Nelson, R. (1998) Small Animal Internal Medicine. Editorial Mosby. Segunda edición.
2. Fossum, T. (2002). Small Animal surgery. Editorial Mosbi. Segunda edición.
3. Ettinger, S y Feldman E. (2005) Textbook of Veterinary Medicine. Editorial Elsevier Saunders. E-edition. Volumen 1.
4. Slatter, D. (2002). Textbook of Small Animal Surgery. Editorial Saunders. Tercera edición. Volumen 2
5. Velasco, J.; Bravo, J.; Aburto, E.; Vélez, M. (1985). Hemangiosarcoma asociado a coagulación intravascular diseminada. Informe de un caso. Vet. Mex 26 (3)
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